Arkusz do kalkulacji OC/AC Arkusz do kalkulacji OC/AC Ewentualny zakup polisy w: Gdynia Gdańsk Marka pojazdu: Typ / model: Data pierwszej rejestracji: Rodzaj paliwa: Diesel Benzyna Benzyna + gaz Inne Pojemność: Rok produkcji: Wersja wyposażenia: Wiek właściciela (i współwłaściciela): Kupiony w Polsce: Tak Nie Aktualny przebieg: Zakładany średni roczny przebieg: Czy pojazd służy do celów zarobkowych: Użytek prywatny Nauka jazdy Taxi inne Gdzie najczęściej parkujesz pojazd w nocy: Ulica Garaż Teren zamknięty Jak długo pojazd będzie użytkowany za granicą: Wcale maks. do 30 dni Ponad 30 dni Data urodzenia: Płeć: Kobieta Mężczyzna Data wydania pierwszego prawa jazdy: Stan cywilny: żonaty/zamężna kawaler/panna rozwiedziony/na wdowiec/wdowa Kod pocztowy miejsca zamieszkania: Kod pocztowy miejsca zameldowani: Powiat rejestracji: Czy masz dzieci poniżej 18 roku życia: Tak Nie Czy masz dzieci poniżej 15 roku życia: Tak Nie Czy pojazd ma innych właścicieli (wpisanych do Dowodu Rejestracyjnego):: Czy jest inny regularny (więcej niż 1 raz/miesiąc) użytkownik tego pojazdu: Pojazd będzie użytkowany przez osobę poniżej 25 roku życia, nie będącą właścicielem ani regularnym użytkownikiem: Tak Nie Pojazd będzie użytkowany przez osobę posiadającą Prawo Jazdy krócej niż 2 lata, nie będącą właścicielem ani regularnym użytkownikiem: Tak Nie Poprzedni ubezpieczyciel: Zniżka/zwyżka dla ostatniej polisy OC: Liczba szkód w OC (ostatnie 12 miesięcy): Zniżka/zwyżka dla ostatniej polisy AC: Liczba szkód w AC (ostatnie 12 miesięcy): Dane do kontaktu: Twój e-mail lub telefon: Uwagi:
