Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC – wzór/druk

Wypowiedzenie umowy ubezpieczenia OC

________________________
imię i nazwisko / nazwa firmy 

________________________
adres 

________________________
marka, typ, nr rej. pojazdu

________________________
nr polisy OC, nazwa zakładu ubezpieczeń 

________________________
okres ubezpieczenia


                 WYPOWIEDZENIE


Niniejszym zgodnie z art.  28 ust. 1 ustawy  z  dnia  22  maja  2003r.   o  ubezpieczeniach
obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze 
Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. z 2003r. nr 124 poz. 1152 z późn. zm.) 
wypowiadam umowę ubezpieczenia OC o wskazanym powyżej numerze.


miejscowość ________________ dnia ________

podpis ________________